หน่วยงาน.................................ตั้งอยู่ที่............หมู่.........................ตำบล......................
อำเภอ..............................................................จังหวัด...........................................
(ใส่รูปประกอบ)
อำเภอ..............................................................จังหวัด...........................................
(ใส่รูปประกอบ)